Möglicher Ablauf einer Hilfsmittelbeantragung vom Zeitpunkt der Diagnose bis hin zur Auslieferung

Der Ablauf von der Diagnosestellung eines Kindes bis zur Beantragung und Bewilligung/Ablehnung eines Hilfmittels durch die Krankenkasse kann wie folgt ablaufen:

1. Diagnosestellung:

Der Prozess beginnt, wenn ein Kind gesundheitliche Probleme zeigt und Eltern, Erziehungsberechtigte  dies bemerken. In diesem Stadium suchen sie in der Regel einen Facharzt oder Spezialisten auf, der die notwendigen medizinischen Untersuchungen durchführt, um eine genaue Diagnose zu stellen. Auch kann der Kinderarzt bei einer Routine-Untersuchung Auffälligkeiten bemerken.

Liste aller Kinderkliniken

2. Therapieplan und Empfehlungen:

Nach der Diagnose entwickelt der Arzt einen individuellen Therapieplan, der auf den spezifischen Bedürfnissen des Kindes basiert. Dieser Plan kann verschiedene Aspekte der medizinischen Versorgung abdecken, wie Therapieformen, Medikamente, Hilfsmittel oder andere therapeutische Maßnahmen.

3. Kontakt zur Krankenkasse:

Die finanzielle Seite der Behandlung wird ein wichtiger Faktor. Die Eltern oder Erziehungsberechtigten müssen Kontakt zu hr Krankenkasse aufnehmen, um die Kostenübernahme zu klären. Dies beinhaltet oft die Überprüfung, welche Leistungen im Zusammenhang mit der Diagnose und dem Therapieplan von der Krankenkasse gedeckt werden und welche zusätzlichen Schritte erforderlich sind, um die finanzielle Unterstützung zu erhalten. In einigen Fällen kann der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) eingeschaltet werden, um die medizinische Notwendigkeit zu überprüfen.

4. Sozialpädiatrische Zentren (SPZ):

In einigen Fällen kann der Arzt eine Überweisung an ein sozialpädiatrisches Zentrum empfehlen. Diese Zentren bieten spezialisierte Dienstleistungen für Kinder mit komplexen gesundheitlichen Bedürfnissen und können bei der weiteren Abklärung und Therapieplanung und Hilfsmittelversorgung helfen.

zum SPZ-Finder der Bundesarbeitsgemeinschaft

5. Suche nach einem passenden Sanitätshaus oder Orthopädietechniker:

Wenn Hilfsmittel erforderlich sind, müssen die Eltern ein geeignetes Sanitätshaus finden, das die Hilfsmittel bereitstellen kann. Dies kann Rollstühle, Prothesen, Orthesen oder andere Hilfsmittel umfassen.

zur Sanitätshaussuche

6. Hilfsmittelerprobung:

Vor der Auswahl der endgültigen Hilfsmittel erfolgt oft eine Erprobung verschiedener Optionen, um sicherzustellen, dass sie den Bedürfnissen des Kindes gerecht werden und richtig funktionieren. Hier macht es Sinn auch Therapeuten mit an Board zu holen.

7. Arzt stellt Rezept aus:

Wenn die Auswahl der Hilfsmittel abgeschlossen ist, stellt der behandelnde Arzt ein Rezept für die benötigten Hilfsmittel aus. Dieses Rezept ist ein wichtiger Teil des Antragsprozesses. Es ist wichtig, dass auf dem Rezept das benötigte Hilfsmittel so präzise wie möglich beschrieben wird. Des Weiteren ist zu beachten, dass die Hilfsmittelnummer nicht zwingend für die Bewilligung maßgeblich ist. Das Hilfsmittelverzeichnis fungiert lediglich als Empfehlung.

8. Sanitätshaus reicht Antrag bei der Krankenkasse ein:

Das ausgewählte Sanitätshaus reicht den Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse ein. In diesem Antrag sind alle notwendigen Informationen, einschließlich des Rezepts des Arztes und der Kostenkalkulation, enthalten.

9. Prüfung und Entscheidung:

Die Krankenkasse prüft den Antrag sorgfältig, um sicherzustellen, dass die beantragten Leistungen medizinisch notwendig und angemessen sind. Dieser Prozess kann einige Zeit in Anspruch nehmen, da die Krankenkasse die Kosteneffizienz und die medizinische Notwendigkeit bewertet. Hier gibt es unterschiedliche Fristen für die Entscheidungsfindung (3 Wochen, 5 Wochen oder bis zu 2 Monaten). Sofern die festgelegten Fristen nicht eingehalten werden und Sie keine schriftliche Benachrichtigung erhalten haben, wird Ihr Antrag automatisch als genehmigt betrachtet.

10. Bewilligung oder Ablehnung:

Nach der Prüfung teilt die Krankenkasse den Eltern die Entscheidung mit, ob der Antrag auf Kostenübernahme bewilligt (positiver Bescheid) oder abgelehnt wurde. Bei Bewilligung übernimmt die Krankenkasse die Kosten gemäß den Bestimmungen. Im Falle einer Ablehnung haben die Eltern die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen oder alternative Finanzierungsoptionen zu prüfen, um sicherzustellen, dass das Kind die benötigte medizinische Versorgung erhält.
Es ist wichtig zu beachten, dass der genaue Ablauf je nach Land, Gesundheitssystem und individuellen Umständen variieren kann. Daher ist es ratsam, sich frühzeitig mit der Krankenkasse und den behandelnden Ärzten in Verbindung zu setzen, um Unterstützung und Informationen zu erhalten, um sicherzustellen, dass das Kind die bestmögliche Versorgung erhält.

10. Widerspruch:

Krankenkassen lehnen häufig die Bereitstellung eines Hilfsmittels ab, indem sie darauf hinweisen, dass dieses Hilfsmittel nicht im offiziellen Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass der Anspruch nicht auf die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Hilfsmittel beschränkt ist. Im Widerspruchsverfahren sollte ausführlich erläutert werden, warum gerade dieses spezielle Hilfsmittel in dem individuellen Fall dringend erforderlich ist.
Eine ablehnende Entscheidung kann angefochten werden, indem ein Widerspruch eingereicht wird. Dabei ist zu beachten, dass die Widerspruchsfrist eingehalten werden muss. Sofern der Bescheid eine korrekte Rechtsbehelfsbelehrung enthält, muss der Widerspruch innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheides bei der Krankenkasse eingereicht werden.

Legen Sie den Widerspruch schriftlich ein und reichen Sie eine Begründung nach. Beginnen Sie mit einer kurzen Mitteilung an die Krankenkasse, in der Sie Ihre Uneinigkeit mit der Entscheidung bekunden und Ihren Widerspruch ankündigen. Nutzen Sie Einschreiben mit Rückschein oder Fax mit Empfangsbestätigung, um den rechtzeitigen Zugang bei der Kasse zu dokumentieren.

Anschließend ist es entscheidend, eine ausführliche Begründung für Ihre Ablehnung der Hilfsmittelversorgung darzulegen. Es kann oft hilfreich sein, den verordnenden Arzt, Therapeuten aber auch das Sanitätshaus um eine Stellungnahme zu bitten, um die Notwendigkeit des Hilfsmittels eingehend zu erläutern.

Im Verlauf des Widerspruchsverfahrens erfolgt eine Überprüfung der Entscheidung durch die Krankenkasse. Infolgedessen kann die Krankenkasse zu dem Schluss kommen, dass der Anspruch auf das Hilfsmittel tatsächlich besteht und es bewilligt wird. Dies wird als "Abhilfe" bezeichnet. Alternativ kann die Krankenkasse bei ihrer ursprünglichen Ablehnung bleiben.

Am Ende des Widerspruchsverfahrens erfolgt eine Beratung durch den Widerspruchsausschuss der Krankenkasse, der einen Widerspruchsbescheid erlässt. Wenn die Ablehnung auch im Widerspruchsbescheid aufrechterhalten wird, besteht die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage zu erheben. In diesem Fall ist es ratsam, einen Fachanwalt für Sozialrecht hinzuzuziehen.